Запор у детей: дифференциальный диагноз и факторы риска заболевания, клиническая картина и методы диагностики, лечебные мероприятия и последствия болезни
Дифференциальный диагноз при запорах у детей
Дифференцальный диагноз или при каких болезнях бывают запоры
- Стеноз заднепроходного отверстия.
- Смещение ануса вперед.
- Целиакия.
- Непереносимость коровьего молока.
- Триада Куррарино (наследуется аутосомно-доминантно): комплекс врожденных аномалий анококцигеального региона в различных сочетаниях, различной степени выраженности и клинической значимости. Триада включает дефекты крестца (аномальная сегментация, отсутствие половины крестца и т.п.), аноректальные мальформации (стеноз ануса, эктопия ануса, атрезия ануса) и наличие пресакральных масс (переднее менингоцеле, тератома, киста).
- Гипотиреоидизм.
- Митохондриальные болезни.
- Энцефалопатия.
- Спинальная мышечная атрофия.
- Cиндром укороченного конского хвоста.
- Нейрональная интестинальная дисплазия.
Мегаколон и долихоколон
Мегаколон — состояние, о котором всегда думает врач при первой встрече с пациентом, страдающим хроническим упорным запором.
Врожденная его форма — болезнь Гиршпрунга — результат врожденного отсутствия интрамуральных ганглиев в стенке прямой и/или сигмовидной кишки. Развивается медленно, проявляется в зависимости от степени выраженности аганглионарной зоны либо с рождения, либо в первые годы жизни. Постепенно нарастает выраженность запоров, присоединяются симптомы хронической интоксикации.
Рентгенологически прямая кишка сегментарно спазмирована (аганглионарная зона). Выше расположенные отделы толстой кишки, будучи не в состоянии протолкнуть содержимое через аперистальтические сегменты, диффузно расширяются.
Диагноз верифицируют путем изучения биоптата слизистой с захватом подслизистой и мышечного слоя, в котором отсутствуют ганглионарные клетки.
Единственный реальный метод лечения — хирургическое удаление аганглионарной зоны. Большая ошибка — удаление расширенной проксимальной части толстой кишки.
В случаях приобретенных форм мегаколон аганглионарных зон в кишечнике нет. Расширение толстой кишки развивается за счет длительной задержки стула. У детей это так называемые «психогенные запоры», взрослым врачи значительно смелее ставят диагноз «депрессия». Вторичные формы мегаколон наблюдаются и при шизофрении.
Выраженное расширение толстой кишки могут сопровождать соматические заболевания — амилоидоз, склеродермия, миотония Томсона, микседема, порфирия, болезнь Чагаса.
Существуют идиопатические формы мегаколон, при которых не обнаруживаются ни аганглионарных зон, ни всех вышеперечисленных причин вторичных форм. В этих случаях, видимо, имеется парциальный гигантизм толстой кишки.
От мегаколон необходимо отличать долихоколон — удлиненную, но не расширенную нормально перистальтирующую толстую кишку. Жалоб и расстройств стула обычно нет, они появляются только при наличии перегибов (петель) или клапанов толстого кишечника.
Более редкие причины запоров — наследственные состояния: адреномиодистрофия, синдром Барттера, синдром голубых пеленок (семейная гиперкальциемия с нефрокальцинозом и индиканурией), синдром Охоа (неврологическое состояние с нейрогенным мочевым пузырем, вторичной гипертрофией мочевого пузыря, везико-уретеро-ренальным рефлюксом, нарушенной функцией анального сфинктера и мимической маской плача при смехе).
Хронические запоры в практике врача-педиатра
Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Март, 2005
Л.Н. ЦВЕТКОВА, д.м.н., профессор, РГМУ Прогресс, достигнутый современным обществом привёл к тому, что потеснённая во многих областях природа начала «мстить» человечеству за свои утраченные позиции, что проявилось в увеличении распространённости так называемых «болезней цивилизации». Несомненно, что к этой группе болезней принадлежит хронический запор, причиной которого может явиться масса факторов, как эндогенного, так и экзогенного характера.
По данными мировой статистики — распространённость запоров составляет от 3 до 12% среди взрослого населения, а в ряде индустриально развитых стран частота их встречаемости доходит до 40-60%. Среди больных гастроэнтерологического профиля частота запоров составляет примерно 70% и является одной из наиболее распространённых патологий желудочно-кишечного тракта у детей.
У 25% детей запоры проявляются на первом году жизни, но чаще диагностируются начиная с 2-4 летнего возраста.
Длительное время запор определяли как пролонгированную задержку содержимого в кишечнике более 32 часов или замедленное опорожнение кишечника от уплотнённого кала. Однако, проведённые наблюдения показали, что частота дефекаций не может служить критерием для диагностики запора, особенно у детей. Так для здорового ребёнка первого года жизни частота стула составляет от 2 до 7-8 раз в сутки, а со 2 года жизни частота варьирует от 3 раз в день до 1 раза в 2 дня. Это свидетельствует о необходимости каких-то других критериев, и такие критерии были разработаны в 1992 году Международной научно-исследовательской группой. По рекомендациям этой группы диагноз «запор» может быть поставлен если:
— дефекация требует напряжения;
— стул плотный или бугорчатый;
— отмечается ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации
— акт дефекации имеет место 2 или менее двух раз в неделю.
По мнению ряда врачей-педиатров для детей последний критерий требует коррекции, и критерием запора должна являться частота стула менее 3-4 раз в неделю для детей старше 1 года и менее 6 раз в неделю для детей первого года жизни.
При этом о хроническом запоре можно говорить, если выше изложенные критерии имеют место на протяжении не менее чем 3-х месячного периода без применения слабительных средств. При ежедневном стуле, но наличии вышеперечисленных симптомов хронические запоры можно назвать «скрытыми». Особую группу составляют так называемые функциональные запоры, и их вариант — ситуационный запор, чаще всего имеющий под собой психогенный или алиментарный фактор.
Запор не является болезнью, а представляет собой лишь симптом болезни. И задачей врача в первую очередь является выявить причину, вызывающую этот симптом.
Общепризнанной классификации запоров не существует. Условно запоры разделяются на:
— первичные,
— вторичные,
— идиопатические.
Причиной первичных запоров является наличие врождённых аномалий развития толстой кишки (мегаректум, мегадолихосигма, долихоколон, болезнь Гиршпрунга, стенозы аноректальной области) или приобретённые структурные нарушения (полипы или опухоли кишечника, спаечная болезнь и др.).
Наиболее частыми причинами вторичных запоров у детей грудного возраста являются: генетическая предрасположенность, патологическое течение беременности и родов, ранний и/или быстрый переход на искусственное вскармливание, неправильный режим дня и питания матери, несоблюдение ею питьевого режима, наличие запоров у самой матери, непереносимость белка коровьего молока, дефицит железа, недоношенность, гипотиреоз, а также заболевания, сопровождающиеся мышечной гипотонией (рахит, дизэмбриогенезы и др.).
На формирование запоров у детей первого года жизни большое влияние оказывают всевозможные нарушения вскармливания (недокорм, неправильное введение прикорма, однообразное питание, нарушения режима питания, частая смена смеси, вскармливание молочными смесями с высоким содержанием железа и др.).
Вторичные запоры у детей старше года чаще формируются на фоне алиментарных, неврогенных, эндокринных, психогенных, обменных и других причин.
К идиопатическим запорам до недавнего времени относили «инертную ободочную кишку» (нарушение пропульсации) и «инертную прямую кишку» (нарушение опорожнения), однако в последние годы этот вид запоров всё чаще объединяют с термином «функциональный запор».
Следует отметить частое наличие у ребёнка с запором явлений холестаза, так по данным разных авторов у 70-80% детей отмечаются те или иные нарушения функции желчевыделения.
В раннем возрасте нервно-рефлекторные связи незрелые, формирование механизма акта дефекации происходит постепенно под влиянием факторов окружающей среды и индивидуальных особенностей организма ребёнка. Кроме этого, к моменту рождения ребёнка интрамуральная нервная система толстой кишки тоже незрелая. «Дозревание» происходит постепенно в течение первых месяцев жизни, а полное формирование заканчивается на 2-3 году жизни. Незрелость регуляторных механизмов определяет исключительную ранимость жизненно важной функции опорожнения кишечника под действием различных неблагоприятных факторов (токсины, лекарственные препараты, стрессы, нарушение микробиоценоза и тем более инфекции) может легко возникнуть нарушение рефлекторной взаимосвязи прямой кишки с её сфинктерным аппаратом.
Периодом наиболее частого манифестирования запоров является 7-10-летний возраст. Это связано с постепенным нарастанием симптоматики запоров, возникших на первом году жизни, развитием вторичных изменений в дистальных отделах толстой кишки и присоединению в 6-7-летнем возрасте (момент поступления в школу) новых факторов риска развития заболеваний органов пищеварения (изменение режима и характера питания, психо-эмоциональные перегрузки).
В 1994 году была предложена рабочая классификация запоров у детей:
1. По течению: Острые, хронические.
2. По этиологии: Алиментарные, гиподинамические, органические: (врождённые аномалии толстой и прямой кишки; приобретённые аноректальные), метаболические, токсические, вторичные или симптоматические при заболеваниях: (эндокринных; органов пищеварения; мочевыделительной системы; гинекологической сферы; инфекционных; сопровождающихся мышечной гипотонией; хронической гипоксией).
3. По топографии: Кологенные, проктогенные, смешанные.
4. По характеру двигательных нарушений: Гипомоторные, гипермоторные, смешанные.
5. По стадии: Компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные.
Клиническая картина запоров разнообразна. В ряде случаев ребёнок не предъявляет никаких жалоб. При наличие болей их локализация может быть как по всему животу, так и с преимущественной локализацией в правой или чаще в левой половине живота. Кроме того, отмечаются вздутие, ощущение давления, распирания, исчезающие после дефекации или отхождения газов. Из диспепсических расстройств чаще отмечаются снижение аппетита, отрыжка, неприятный вкус во рту, урчание в животе, упорный метеоризм. Характеризуя стул, следует заметить, что консистенция его может быть различна: от нормальной, оформленной до твёрдых сухих шариков и комочков («овечий» кал); у части больных отмечается уплотнение только начальной части кала, а конечная представляет собой кашицеобразную массу. При выраженном воспалительном процессе в кишечнике с гиперсекрецией слизи отмечается «запорный понос», который обусловлен пропитыванием и разжижением кала слизью. Клиническая картина в большой мере обусловлена топографией поражения. В ряде случаев присоединяются рефлекторные боли в области крестца, ягодиц, бёдер, области сердца, может развиваться сердцебиение, одышка, головная боль, исчезающие после дефекации.
При длительных запорах появляются признаки каловой интоксикации, связанные с накоплением продуктов метаболизма (крезол, индол, скатол), которые всасываются из кишечника и вызывают слабость, тошноту, субфебрильную температуру, снижение темпов физического и психического развития. Так же могут отмечаться: усиление вегетативных дисфункций, развитие депрессивных состояний, усугубление дисбиотических нарушений, развитие холелитиаза, гепатоза, гиповитаминоза, иммунные дисфункции, персистирование аллергических заболеваний и гнойничковых поражений кожи. Могут присоединиться трещины анального канала, проктит, проктосигмоидит, вторичные долихосигма и мегадолихосигма, создаются предпосылки к развитию и персистированию неудержания кала — энкопреза.
Особенно важным является своевременное выявление запора, определения и коррекции причин его развития. Без этого невозможен выбор правильной тактики обследования больных и назначения адекватной терапии.
Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза участковым педиатром для выявления детей из групп риска по развитию запоров (дети родителей с запорами, дисфункции кишечника и кишечные инфекции в анамнезе, явления дисбиоза на первом году жизни, неправильный режим питания). Из лабораторных методов следует выполнить копрологическое исследование, провести анализ кала на яйца гельминтов и дисбактериоз, общий и биохимический анализ крови.
По показаниям проводятся инструментальные методы исследования — ректороманоскопия, ирригоскопия (графия), колоноскопия по возможности с прицельной биопсией, манометрия, сфинктерометрия, баллонография, миография и другие.
В последние годы широкое распространение получило проведение ультразвукового исследования с заполнением кишки для оценки её функции. Этот метод позволил разработать классификацию функциональных нарушений дистальных отделов толстой кишки в зависимости от эхографической картины и критерии аномалий развития дистальных отделов кишечника, что в свою очередь позволяет более дифференцированно подходить к назначению рентгенологических методов и уменьшить лучевую нагрузку. Точность и чувствительность УЗИ диагностики достигают 90%.
Лечение хронических запоров должно быть комплексным и включать прежде всего терапию состояний, вызвавших задержку стула. Выделяют следующие направления терапии:
1. Алиментарная коррекция. Включает в себя подбор специальных молочных смесей (Бифидус, Сэмпер Бэби-1 и Бэби-2, Фрисовом) или однодневных кисломолочных продуктов для детей первого года жизни, включение в пищевой рацион продуктов, содержащих растительную клетчатку.
2. Фармакотерапия нарушений моторной функции. Включает в себя назначение прокинетиков, спазмолитиков, желчегонных и слабительных препаратов.
3. Назначение препаратов с антигельминтным действием и препаратов для коррекции дисбиотических нарушений (пробиотики, пребиотики).
4. Коррекция метаболических нарушений (витаминотерапия, препараты кальция и магния, лимонтар и др.).
5. Фитотерапия.
6. Физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура, массаж.
При длительной задержке стула чаще всего используются слабительные препараты, которые отличаются друг от друга по механизму действия.
Однако, большинство слабительных препаратов в той или иной степени вызывают привыкание, имеют побочные эффекты в виде аллергических реакций, лекарственных диарей с метаболическими нарушениями, меланоза толстой кишки, а иногда и кишечной непроходимости, что ограничивает их применение у детей.
В неотложной терапии запоров и при подготовке к диагностическим исследованиям, как правило, используются водные очистительные или гипертонические клизмы. Введение в кишечник больших объёмов воды, которые необходимы для получения эффекта и адекватной подготовки к исследованиям сопровождается дискомфортом, а в случае гипертонических клизм и болевыми ощущениями, а в ряде случаев оно противопоказано. Кроме того, высок риск развития водной интоксикации вследствие всасывания воды, содержащей компоненты кала, возникновения отёков и даже судорог. Установлено также, что клизменные воды вымывают не только каловые массы, но и бактериальную флору, что может привести к усугублению дисбиотических нарушений кишечника, заселению дистальных отделов кишечника патогенными микроорганизмами. Клизменные воды способны вызывать воспаление слизистой кишечника.
Побочные эффекты в процессе применения препарата, по данным этих исследований составляли примерно 7%, но отмена препарата приводила к ликвидации этих эффектов в течение суток. Таким образом, можно говорить о длительном использовании препарата в практике и всестороннем изучении отдалённых последствий применения препарата.
В состав препарата входят: натрия лаурил сульфат, натрия цитрат, сорбит, и наполнители (глицерин, сорбиновая кислота, вода).
Известно, что ионы цитрата при добавлении к суспензии замещают анионы, содержащиеся в данной суспензии и способны, таким образом, высвобождать воду, до этого связанную этими анионами. Этот эффект ионов цитрата известен как «пептизация».
Уникальный состав препарата обеспечивает достижение оптимальной «пептизации» каловых масс, что приводит к их размягчению и улучшает эвакуацию.
Новая форма выпуска препарата в виде тюбика-микроклизмы объёмом 5 мл, снабжённого полужёстким аппликатором обеспечивает простоту и гигиеничность введения препарата, а мягкость действия позволяет использовать его у детей грудного возраста, беременных и кормящих женщин.
Взрослым и детям старше 3-х лет аппликатор вводится полностью, а детям раннего возраста только наполовину (на аппликаторе имеется специальная отметка).
Действие препарата начинается через 5-15 минут и по данным исследований обеспечивает эффективное опорожнение кишечника и адекватную подготовку к исследованиям.
В связи с отсутствием раздражающего действия препарата на слизистую кишки, побочные эффекты бывают крайне редко и выражаются в ощущении жжения в прямой кишке и отдельных случаях гиперчувствительности.
Учитывая особенности введения препарата, его применение не нарушает функционирования тонкой и толстой кишки и все эффекты обуславливаются его действием на уровне прямой и сигмовидной кишки.
Удобная форма выпуска обеспечивает возможность использования препарата в домашних условиях для подготовки к исследованиям или очищения кишечника при запорах после консультации врача. Препарат входит в «Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача» (Письмо N 294-22/24 от 9 февраля 2004 г).
В заключение хотелось бы напомнить, что своевременная и правильная коррекция запоров способна предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
Формы геморрагической болезни новорожденных
Классификация
Современная классификация выделяет три формыгеморрагической болезни новорожденных, отличающиеся как предрасполагающими факторами, так и временем возникновения:
ранняя форма развивается в первые 24 часа на фоне изначально недостаточного уровня витамина К у ребенка;
классическая форма выявляется в первую неделю жизни и развивается в связи с недостаточным поступлением витамина К с грудным молоком, а также отсутствием нормальной флоры для его синтеза;
поздняя форма проявляется в период с 2 по 12 неделю жизни ребенка и чаще всего развивается на фоне вторичных патологий, приводящих к нарушению образования факторов свертывания крови.
Формы геморрагической болезни отличаются не только причинами формирования, но и клиническими проявлениями. Также различается прогноз заболевания.
Геморрагическая болезнь новорожденных, нахождение ребенка в кювезе
Причины развития
Геморрагическая болезнь новорожденных, помимо нехватки витамина К, может развиваться на фоне следующих состояний:
нехватка альфа-1 антитрипсина;
недоразвитие желчевыводящих путей;
Факторами риска могут служить:
гипоксия и асфиксия плода;
отсутствие грудного вскармливания;
проведение парентерального питания;
Вышеуказанные состояния опосредованно ведут к нарушению образования факторов свертывания крови, что приводит к формированию позднего варианта геморрагической болезни. Основными факторами развития классической формы заболевания в большей мере является неправильное грудное вскармливание или же его отсутствие.
Зачем нужен витамин К?
Витамин К в человеческом организме принимает участие в ряде физиологических процессов:
образование факторов свертывания крови;
участие в обмене кальция;
В том случае, если в организме отмечается избыток данного вещества, наблюдаются следующие нарушения:
повышение вязкости крови;
усиление риска формирования тромбов;
утолщение сосудистой стенки.
Поэтому избыточное потребление витамина К не рекомендуется тучным людям, варикозным больным и тем, кто страдает от мигреней.
Факторы риска
Предположить возможное развитие заболевания можно у тех детей, для которых характерно наличие одного или нескольких факторов риска. К таковым можно отнести:
применение во время беременности препаратов из группы неодикумарина;
беременность на фоне гестоза;
роды путем кесарева сечения;
недостаточное грудное вскармливание;
использование антибактериальных препаратов в течение длительного времени;
наличие патологий печени.
Изучение факторов риска необходимо для своевременной диагностики заболевания. Их устранение позволяет значительно снизить вероятность формирования патологии.
Клиническая картина
Симптомы заболевания напрямую зависят от его формы. Так, для раннего варианта геморрагической болезни характерны следующие проявления:
мелена — черный полужидкий стул;
кефалогематомы — особые кровоизлияния на голове;
кровотечение в легких;
Самым главным проявлением, в свою очередь, является начало заболевания в первые сутки жизни ребенка. Классический вариант геморрагической болезни характеризуется следующими симптомами:
возникновение кровотечений со 2 по 7 день жизни;
длительное кровотечение после отпадения пуповины;
кровоизлияния в головной мозг.
Поздний вариант заболевания, возникающий после 14 дней жизни, протекает с таким грозным осложнением, как геморрагический шок. Также при данном варианте течения болезни возможно выявление следующих симптомов:
частые внутричерепные кровоизлияния;
после инъекций отмечаются длительные кровотечения.
За несколько дней до появления первого внутричерепного кровоизлияния на коже или слизистых оболочках появляются характерные геморрагические высыпания. Чаще всего они локализуются в области нижних конечностей.
Витамин К2 продуцируется бактериями нормальной микрофлоры кишечника. Поэтому при дисбактериозе может отмечаться значительный дефицит данной формы витамина.
Предшественником внутричерепного кровоизлияния является внезапный, болезненный, однако непродолжительный плач. Сразу после этого начинается рвота. В некоторых случаях в рвотных массах может присутствовать кровь. Постепенно дети становятся апатичными и не реагируют на воздействие извне. Возможно развитие судорожного синдрома. Таким образом, клиническая картина заболевания достаточно разнообразна, однако самым главным проявлением являются частые кровотечения.
Лабораторные и инструментальные исследования
Для точной диагностики заболевания, а также своевременного выявления осложнений и начала лечебных мероприятий, могут быть назначены следующие исследования:
общий анализ крови;
В коагулограмме отмечается удлинение протромбинового времени, а также активированного частичного тромбопластинового времени. Тромбиновое время при этом остается в пределах нормы. В общем анализе крови будет снижен общий уровень тромбоцитов. Нейросонография и УЗИ нужны при подозрении на наличие нарушений в работе внутренних органов. МРТ и КТ применяются не всегда и в основном нужны для определения локализации кровоизлияния. Однако их проведение очень затруднено на фоне тяжелого состояния детей.
Коагулограмма при поздней форме геморрагической болезни
Дифференциальная диагностика
Геморрагический синдром может выявляться на фоне ряда заболеваний, с которыми специалистам приходится проводить дифференциальную диагностику при подозрении на геморрагическую болезнь. К таким состояниям можно отнести:
коагулопатии на фоне тяжелых патологий печени, сочетанных с холестазом;
Поскольку одним из проявлений заболевания является мелена, необходимо исключить «синдром проглоченной крови». Для этого проводится так называемая проба Апта-Даунера, основанная на выявлении материнского гемоглобина. Если вместо него в анализе обнаруживается гемоглобин ребенка, это свидетельствует о мелене. В целом при дифференциальной диагностике не должно возникать никаких сложностей из-за характерной клинической картины геморрагической болезни.
Главными целями лечения геморрагической болезни являются остановка кровотечения и стабилизация общего состояния ребенка. Терапия исключительно медикаментозная. Существуют клинические рекомендации по ведению ребенка с данной патологией. Можно выделить определенные моменты неотложной помощи при геморрагической болезни:
если у новорожденного имеются нарушения гемостаза, однако ему не был введен витамин К во время рождения, рекомендуется немедленно ввести стартовую дозу витамина;
если в коагулограмме отмечается повышение АЧТВ и протромбинового времени, необходимо внутривенно ввести свежезамороженную плазму;
если эффекта после введения плазмы не отмечается, использовать криопреципитат;
если сохраняются нарушения работы системы свертывания, повторить введение криопреципитата.
Стоит отметить, что анализы необходимо сдавать 2 раза в сутки. Кроме того, специалисты рекомендуют показать ребенка гематологу. Также необходимо определить причину, которая привела к коагулопатии. В некоторых случаях это может быть сепсис или гипоксическое повреждение. Очень важно не допустить формирования внутричерепного кровоизлияния. Для этого нужно еще на стадии появления сыпи госпитализировать ребенка в реанимационное отделение.
При использовании препаратов витамина К важно помнить, что высокие дозы, а также продолжительное применение могут привести к формированию гипербилирубинемии. Даже при правильно подобной дозировке усиливается гемолиз и повышается уровень билирубина.
Профилактическое введение витамина К беременной во время родов или до них считается неэффективным и не отменяет профилактики в период новорожденности.
В том случае, если на фоне заболевания отмечается развитие гиповолемического шока, после того как было проведено переливание свежезамороженной плазмы, необходима инфузионная терапия, а затем, при наличии показаний, переливание эритроцитарной массы.
Витамин К — основная клиническая рекомендация в профилактике геморрагической болезни
Профилактика
Основным профилактическим мероприятием по предотвращению развития заболевания является внутримышечное введение витамина К. Во многих странах эта процедура проводится всем детям после рождения. Однако отечественные специалисты рекомендуют проведение профилактики только детям из группы риска.
Геморрагическая болезнь новорожденных — тяжелое состояние неонатального периода, которое при отсутствии лечения может закончиться летальным исходом. Профилактическое введение витамина К после рождения ребенка значительно снижает вероятность развития данного заболевания.
3. Дифференциальный диагноз (определение). Методика постановки дифференциального диагноза
3. Дифференциальный диагноз (определение). Методика постановки дифференциального диагноза
Когда при обследовании больного врач выявляет определенные симптомы, патогенетически объединенные в синдромы (у одного больного выявляется группа синдромов, соответствующая не одному, а двум, а иногда даже нескольким заболеваниям), в таких случаях возникает необходимость дифференцировать эти заболевания для установления правильного диагноза. Дифференциальный диагноз выставляется по принципу исключения из группы предположении наиболее маловероятных.
Однако проведение дифференциального диагноза требует значительно большей квалификации и теоретической подготовки врача, поскольку ситуация в данном случае рассматривается в целом, с учетом развития заболевания, индивидуальных особенностей больного. Для выделения патологических состояний, между которыми производят дифференциальный диагноз, необходимо иметь достаточно знаний, чтобы определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
Суть его заключается в определении группы синдромов, общих для нескольких патологических состояний. Между этими состояниями и предположительным заболеванием производят сравнение клинической картины.
Отсутствие сходства позволяет исключить данное заболевание. Из нескольких синдромов обычно выбирают тот, который наиболее специфичен и встречается при наименьшем числе заболеваний.
Методика постановки дифференциального диагноза включает в себя пять фаз.
Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, который наиболее информативен.
Вторая фаза. Для сравнения определяют детальную характеристику ведущего синдрома; кроме того, необходимо создать полную картину заболевания, т. е. отметить все выявленные при обследовании симптомы.
Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Последовательно сравнивают заболевание, включенное в предположительный диагноз, со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями.
Четвертая фаза – это самый творческий этап диагностики. На этом этапе происходят основные моменты анализа и синтеза информации. Существует несколько принципов, согласно которым дифференцируют заболевания. Первый принцип заключается в сравнении проявлений определенного синдрома. Отмечают различия в проявлении симптомов у больного и в картине определенного заболевания. Другой принцип гласит: если синдром, который мы предполагаем, имеет определенный специфический признак, а в нашем случае он не отмечается, значит, это иной синдром. Последний принцип: если нами предполагается заболевание, но у больного отмечается признак, прямо противоположный данному заболеванию, значит, этого заболевания у больного нет.
Пятая фаза. На основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Тест с ответами по теме «Методические рекомендации Минздрава России «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей»»
Лечение детей с инфекцией COVID-19 необходимо согласовать со специалистами Федерального дистанционного реанимационно-консультативного центра (ФДРКЦ) в случаях наличия тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, а также всех детей с тяжелыми и критическими формами.
1. Жаропонижающим препаратом первого выбора для больных детей COVID-19 является
1) парацетамол;+
2) метамизол натрия;
3) ацетилсалициловая кислота.
2. Противопоказания, ограничения применения Интерферона альфа-2b при лечении COVID-19 у детей
1) аллергические реакции;+
2) поражения верхних дыхательных путей;+
3) возраст до 3 лет;
4) индивидуальная непереносимость.+
3. Основным методом лабораторной диагностики SARS-CoV-2 является
1) вирусологический;
2) иммунохроматографический;
3) серологический;
4) полимеразной цепной реакции (ПЦР).+
4. Показания к проведению искусственной вентиляции легких у детей с COVID-19
1) увеличение ЧД более чем на 25% от возрастной нормы;+
2) признаки респираторного дистресса;+
3) SpO2/FiO2 60 мм рт. ст..+
5. Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата рекомендуется
1) пациентам с SрO2 менее 92% по данным пульсоксиметрии;+
2) всем пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19;
3) пациентам с SрO2 в пределах 92-95% по данным пульсоксиметрии.
6. При назначении и выборе этиотропных лекарственных препаратов у детей следует руководствоваться
1) возрастом ребенка;+
2) удобством (и доступностью) лекарственной формы;+
3) наличием / отсутствием сопутствующей патологии;+
4) полом ребенка.
7. Пульсоксиметрия показана
1) при легкой степени течения заболевания;
2) при тяжелой степени течения заболевания;
3) всем пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19.+
8. Факторами риска тяжелой формы заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса являются
1) неблагоприятный преморбидный фон;+
2) наследственность;
3) коинфекция респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), вирусом гриппа и др;+
4) иммунодефицитные состояния разного генеза.+
9. Возрастное ограничение применения Гидроксихлорохина у детей с COVID-19
1) > 3 лет;
2) > 12 лет;
3) > 6 лет;+
4) отсутствует.
10. Лечение детей с инфекцией COVID-19 необходимо согласовать со специалистами Федерального дистанционного реанимационно-консультативного центра (ФДРКЦ) в случаях
1) с легкой формой течения заболевания, частые ОРВИ в анамнезе;
2) с среднетяжелой формой течения заболевания в возрасте до 3 лет;
3) всем детям с подтвержденным диагнозом COVID-19;
4) наличия тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, а также всех детей с тяжелыми и критическими формами.+
11. Различают течение инфекции COVID-19
1) молниеносное;
2) легкое;+
3) тяжелое;+
4) среднетяжелое.+
12. Случай COVID-19 считается подтвержденным при
1) положительном результате лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений;+
2) клинических проявлениях тяжелой пневмонии;
3) наличии острого респираторного дистресс-синдрома.
13. В настоящее время методы специфической профилактики COVID-19
1) подразумевают назначение противовирусных лекарственных средств;
2) подразумевают назначение противобактериальных лекарственных средств;
3) не разработаны;+
4) проводятся в пределах предполагаемого инкубационного периода (14 суток) с момента последнего контакта с источником инфекции.
14. Для этиотропного лечения инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у детей
1) эффективно применение рибавирина;
2) нет однозначных данных об эффективности этиотропных препаратов;+
3) эффективно применение ингибиторов протеазы ВИЧ;
4) эффективно применение хлорохина.
15. Случай COVID-19 считается подтвержденным при
1) наличии острого респираторного дистресс-синдрома;
2) клинических проявлениях тяжелой пневмонии;
3) положительном результате лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений.+
16. Наиболее частыми симптомами COVID-19 у детей являются
1) интоксикация;+
2) отит;
3) непродуктивный кашель;+
4) лихорадка.+
Загрузка...
